Első rész
Véletlenek pedig nincsenek!
A terjesztést minden érintett, és jó magam /érintett / előre is köszönöm szépen!
10 VÉLETLEN!
A mai alkalommal szeretnénk bemutatni hogyan zavarodtak bele a kirendelt szakértők a magas láz kimagyarázásába. Ez csak egy a sok közül, de ígérjük, mindenki sorra fog kerülni. A bírónak sem jelentett problémát, hogy eltűnt egy eredeti okirat, ami még előzőleg az ő kezében volt. Úgy tűnik a magyar jogrendszerben az iratlopás természetes folyamattá vált. A helyett, hogy számon kérte volna, hogy hová tűnt az eredeti ápolási lap, simán elsiklott felette, az elvileg jogkövető bíró. (dr. Berthold György)
Nos jogszabály mondja ki, hogy a beteg vizsgálatáról és gyógykezeléséről valósághű dokumentációt kell vezetni. Pontosan olvashatóan , valóságnak megfelelően , javítások nélkül, olvasható írással, aláírással pontos időpont megjelölésével. A betűk, számok, görbék félreérthetetlenek legyenek. Több tankönyv is leírja, hogy a pulzus és lázgörbe kereszteződése mindig életveszélyes állapotra figyelmeztet. Úgy tűnik azonban, hogy ezt sem az ellátók, sem a szakértők nem tudták, tehát van még mit tanulniuk. A beteg dokumentációból kiderül, hogy nincs pulzusgörbe, tehát amit nem mérnek nem is figyelmeztethet. A kirendelt szakértők válaszaiból is kiderül, hogy zavaros áttekinthetetlen , hiányos a dokumentáció, de úgy tűnik, ez nekik sem jelentett sem szakmai sem erkölcsi, sem etikai problémát. Pl. Dr. Tóth Zsuzsanna a Győri igazságügyi intézet szakértője is elmondja kirendeltként, hogy a dokumentumokból nem tudja megállapítani, hogy a láznál két értéket, vagy két mérést lát, mert
ÁTTEKINTHETETLEN A DOKUMENTÁCIÓ!
Sőt azt is elmondja, hogy a javított orvosi dokumentum, nem a hitelesség mellett szól. Elmondja , leírják a jegyzőkönyvbe, de semmi következménye nincs, se ő, se a bíró nem foglalkozik vele. Ezzel szemben a felkért magánszakértők, valamint az EBF által kirendelt szegedi szakértők is egytől egyig leírják, hogy a dokumentáció hiányos, nem követi a lázas beteg dekurzusának szabályait, javított, melyet kirendelt és általunk is felkért igazságügyi írásszakértők is megállapítottak. A nővéri és orvosi adatok nem állnak egymással párhuzamban, az orvos a folyosón és az ajtón benézve „vizsgálta” a beteget. Mindannyian leírják, hogy a beteg 17órától, másnap 03óra 35 percig.
TEHÁT TÍZ ÉS FÉL ÓRÁN ÁT MEGFIGYELÉS ÉS ELLÁTÁS NÉLKÜL MARADT
Azt is leírják, hogy az egészségügyi dokumentáció alapján
NEM IGAZOLHATÓ AZ ELVÁRHATÓ GONDOSSÁGÚ TÉNYKEDÉS!
Ugyan ezeket a hiányosságokat nem csak a magánszakértők, hanem a kirendelt szakértők is kimondták mégis úgy tűnik, hogy ma Magyarországon ez a szakmailag elfogadott, hogy így dokumentálhatnak egy súlyos beteget, és nem a dokumentáció ténye a perdöntő, hanem a vádlottak kimagyarázkodó tanúvallomásai. Úgyhogy kedves emberek, úgy látszik mindez csak a tankönyvekben és jogszabályokban van előírva, de a kutya sem foglalkozik vele, úgyhogy nagyon úgy tűnik teljesen szükségtelen a részletes és korrekt betegdokumentáció. Természetesen mindezt Esztergomban a
VASZARY KOLOS KÓRHÁZ IGAZGATÓJA IS ÍGY GONDOLJA, SEMMI LELKIISMERET FURDALÁSA NINCS, SŐT MÉG Ő SZÓLÍT FEL JOGKÖVETŐ MAGATARTÁSRA ENGEM ÉS CSALÁDOMAT, HOGY FIZESSEM BE A NEKIK JÁRÓ MAJD ÖT MILLIÓ FORINTOT , EGY ILYEN „ JOGSZERŰ „ ELJÁRÁS UTÁN, MINT FENTEBB IS LÁTHATJÁK, OLVASHATJÁK.
De ez csak egy csepp a tengerben, ígéretemhez híven jövő héten ismét jelentkezem folytatva az ő és az eljáró hatóságok , szakértők jogkövető magatartásának, „szakértelmének „ bemutatásával. Állok elébe , hogy igazamat és állításaimat az eddigi dokumentumok szakértői és bírói eredmények bemutatásával, bíróság előtt szembesíteni tudjam, tisztességes eljárás keretében, azokkal a bizonyítható tényekkel szemben, melyet a kórház tud bizonyítani, nejem ellátása kapcsán. Nehogy olybá kezdjek gondolkodni, hogy a bírói állásfoglalás miatt, polgári és büntető perbe kelljen fogni a saját szakértőimet, hisz ha úgy gondolom, ők lettek a károkozóim, legalábbis a bírói ítéletek szerint. Mivel bátorító, és szakértői tudásuk kellett ahhoz, hogy meggyőzzenek arról, hogy ebben az esetben sok-sok sorozatos orvosi műhiba okozta a feleségem halálát.
Tehát valamelyik fél hazudik, vagy a kirendelt, vagy a magánszakértőim, és a tankönyvek. Ennek kiderítése majd a bíróság feladata lesz, aztán majd megtudjuk mit kell tanulnia a jövő nővéreinek és orvosainak. Megtanítom a bíróságot, melyik úját kell megharapni, merthogy dönteni kell a két tábor között, ha már eddig csak a kirendelt szakértőket vette figyelembe. Ezek szerint a tankönyvek és a magánszakértők hazudtak nekem, ezért őket fogom számon kérni polgári, büntetőjogi erkölcsi, etikai vonatkozásban is! Kik fognak lebukni?
Az ügyemben eljárt nyomozók, bírók , kirendelt szakértőikkel, vagy a magánszakértőim, az összes tankönyvíróval együtt, akik mellesleg szintén igazságügyi orvosszakértők is a témában.
Boldog új évet kívánunk mindenkinek!
Jövőre mindjárt az év első péntekén szokás szerint jelentkezünk!
1. VÉLETLEN!
Az ápolási lap úgy kerül fénymásolásra a rendőrségen, hogy „véletlenül” lemarad róla a kontroll 39,5 C még mindig magas láz, melyre kötelesek lettek volna azonnal reagálni az ellátók, ( nem csak akkor fél nap múlva, mikor már erősen vérzett, görcsölt,sugárban hányt, sokkos állapotba került a beteg…)
2. VÉLETLEN!
A bíróságról „véletlenül” eltűnik az eredeti ápolási lap, melyről a bíró nyilatkozik, hogy előzőleg a kezében volt! Mivel szerettünk volna erről írásszakértői véleményt kérni,mert kaparásnyom látszott az eredetin egy láz értéknél, hirtelen „véletlenül” eltűnt az eredeti dokumentum…..
3. VÉLETLEN!
A spontán szülés után megszületik az ép lepény hiánytalan burkaival, vérzés nincs . Ennek ellenére minden alapos szakmai indok nélkül méhűri betapintás történik Bumm kanállal. A szakértőkben még véletlenül sem merül fel , hogy megfelelő indok nélkül miért végeznek el egy fertőzésveszéllyel járó méhűri beavatkozást.. Dr. Iványi orvosi lapjából.
4. VÉLETLEN!
Ép lepény és burok ellenére Bumm kanalas méhűri betapintás történik, noha a szakmai szabályok ezt nem írják elő a tankönyvekben. Ugyan a szakértők szerint „ óvatosságból „ végezték el ,ugyanakkor
„ Óvatosságból „ Az előírt méhűri öblítést és antibiotikus profilaxist
„ VÉLETLENÜL” elmulasztották.
5.VÉLETLEN!
2019.11.15.
A szülés után minden alapos szakmai indok nélkül elvégzett Bumm kanalas betapintás, „első abrasio” során a műtéti leírás szerint choriodec (magzatburok )jellegű kaparékot nyertek, utána gyermekágyra szállították. A szakmai előírásokkal ellentétben ez a kaparék nem került szövettani vizsgálatra, hisz a dokumentumokból kiderül, hogy szövettani vizsgálatra két féle anyagot kaptak, egy méhtartalmat, majd röviddel utána egy terhes méhet jobb oldali petevezetékkel és petefészekkel. Ha ez a méhtartalom a méheltávolítás előtti abrasioból származott, akkor egyértelmű, hogy a előző napi „ első abrasioban” nyert kaparékot nem küldték szövettanra.Szövettan
XXXVII. Dr. Papp Zoltán Szülészet-Nőgyógyászati protokoll 2.Átdolgozott és bővített kiadás Golden Book Kiadó Budapest
XXXVII./592old
Szövettani feldolgozás
A jogszabály szerint minden műtéti beavatkozás során nyert anyagot „a korrekt szövettani diagnósis érdekében”, megfelelő fixálás, tárolás után az osztály számára kijelölt kórszövettani osztályra kell megfelelő dokumentációval haladéktalanul eljuttatni.
------Dr. Zoltán Imre Szülészet Medicina könyvkiadó Budapest 1975.
/260oldal /
A gyermekágyas méhből távozó lepénydarabnak látszó szövetdarab természetét szabad szemmel biztosan felismerni nem tudjuk, ezért laboratóriumban szövettani vizsgálattal kell eldönteni, lepényrész vagy csak véralvadék a kiürült szövetdarab.
Hiába a sorozatos hibák, mégsem történt számonkérés!
6. Véletlen!
Úgy tűnik hiába írják elő a tankönyvek a gyermekágyas 10-30 percenkénti gondos ellenőrzését, valamint a dokumentációs kötelezettséget, egy újabb véletlen folytán sajnos esetünkben ez szintén nem számított. A bíróság és a kirendelt szakértők elavultnak tekintették többek között, ezt a 2007-es tankönyvet is, melyet prof. Dr. Papp Zoltán professzor írt és hivatalos egyetemi tankönyv. Úgy gondoljuk mivel a több évvel ezelőtti tankönyvek is ugyanezeket írják le 2007-ben illett volna ismernie az ellátóknak a tartalmát. Eszerint a gyermekágyast 10-30 percenként gondosan kellett volna ellenőrizni a tankönyvben felsorolt kritériumok szerint. Ezzel szemben a beteg dokumentációból kiderül, (szülési észlelő lap) hogy a szülés, és a lepény megszületése után 11 óra 10 perctől 13 óra 10 percig semmit nem ellenőriztek a betegnél , ráadásul itt nyoma sincs a Bumm kanalas méhűri betapintásnak. Ép lepényt írnak le!!! Egyedül a 13 óra 10 perces gyermekágyra helyezéskor szerepel mindössze egy vérnyomás, egy hő, egy fundus adat, vérzés norm. Vizelet nincs. A tankönyvek ugyan előírják azt is , hogy hosszabb ideig mint két óra figyeljük a gyermekágyast, ha műtéti beavatkozásra vagy altatásra volt szükség. (A Bumm kanalas méhűri betapintás akut műtétként szerepelt a dokumentációjukban!!!) Esetünkben sem a 10-30 percenkénti ellenőrzés, sem a két óránál további megfigyelés nem valósult meg. VÉLETLENÜL ez sem jelentett gondot sem a szakértőknek, sem a bíróknak. Úgy tűnik ez az elfogadott és természetes folyamat , hogy a beteget nem ellenőrizzük, nem dokumentáljuk az előírtak szerint.
7. „VÉLETLEN”
Mint eddig már leírtuk, a spontán szülést követően teljesen ép lepény és burok mellett minden szakmai indok nélkül elvégeztek egy Bumm kanalas méhűri betapintást, melyet nem követett sem fertőtlenítő öblítés, sem profilaktikus antibiotikum adás.
A beavatkozás után kb 5 óra múlva a betegnél az osztályos nővér 39,9 C fokos magas lázat mért, szaladt is az orvoshoz, aki lázcsillapítót rendelt. Ezután a beteg hője 39,5 C fokra ment le. Ez a két érték jól látható mind az ápolási lapon, mind a lázlapon. Ezzel szemben az orvosi dokumentációban csak 39 C fok szerepel, majd 17 órai bejegyzéssel (amit a kirendelt írásszakértő utólagos bejegyzésnek minősített, beazonosíthatóan Dr Jónáshoz köthető) egy 37,7 C fokos kontroll hő szerepel 84-es pulzus számmal. Felmerül a kérdés, ezeket ki mérte, mert a nappalos nővér dokumentációjában ilyen NEM szerepel. Mint a tankönyvek is mondják, nagyon fontos a lázas beteg anamnézise. (kórelőzmény) Átesett e orvosi beavatkozáson? Esetünkben tudjuk, hogy igen, volt egy indokolatlan, szabálytalanul elvégzett méhűri betapintás. Az ellátók mégsem gondoltak fertőzés lehetőségére, noha számtalan tankönyvben le van írva, hogy fertőzésre hajlamosít a manuális, vagy műszeres revízió, mely után szeptikus sokk is kialakulhat, melynek jellemzője a szeptikus lázmenet. Na mármost, ha lázmenetre vagyunk kíváncsiak, ahhoz bizony előírás a rendszeres lázmérés, természetesen kiegészítve a pulzus, légzés vizsgálatával is, és ezen görbék vezetésével a lázlapon, mely esetünkben nem történt meg. A szeptikus kórképekre jellemző a hirtelen magas láz. Ez is meg volt esetünkben , mégsem történt semmiféle lépés, nyugodtan várakoztak majd fél napon át anélkül, hogy a beteg előírt paramétereit rendszeresen ellenőrizték volna, labort nem indítottak, antibiotikumot nem adtak, egészen másnap a kora reggeli órákig, csak amikor már a beteg állapota összeomlott, akkor kezdtek kapkodni. 2007.06.28. 17óra 05 perctől 2007.06.29. 03óra 35 percig egyetlen kontroll hőmérséklet, pulzusszám, légzésszám, vérnyomás, bevitt és ürített folyadékmennyiség nem szerepel sehol, holott ezeket kötelesek lettek volna mérni és dokumentálni. A nővér rendőrségi tanúvallomása szerint a kontroll 39,5 C fokos hő mérését 2007.06.28. 16óra 40-50 perc közé vallotta. Ami annyit jelent esetünkben, hogy a 39,5 C fokos magas lázas gyermekágyas beteget közel fél napra magára hagyták, mindenféle ellenőrzés és vizsgálat nélkül. Szomorú, hogy mindez a kórház, a szakértők, és a bírók szerint szakmailag elfogadott és természetes dolog. Ezt a magas lázat csak a szülés okozta kifáradással magyarázták. ( Tankönyvek szerint a kiszáradásos láz maximuma, 38,2 +- 0,2 C fok, melyet az esetünkben mért 39,9 C fok, és lázcsillapítóra is csak 39, 5 C fokra csökkenő magas láz jóval meghaladott, és ez, még véletlenül sem keltett gyanút az ellátó személyzetben.
8.VÉLETLEN
A MAI NAPON KEZDJÜK EL ELEMEZNI AZ ÁPOLÁSI LAPOT!
8. VÉLETLEN..?
mint ismeretes, az ápolási lap vezetése az osztályos nővér feladata. A nappalos műszakban olyan nővér dolgozott a gyermekágyas osztályon, aki szakképzett, több évtizedes gyakorlattal rendelkezik. Látható, hogy a műszeres betapintás után után a gyermekágyast „ sima osztályra „ helyezték ki szülés után két órával. A 14 kórterem 2. ágyára került, de ennek még később lesz jelentősége. Látható, hogy semmiféle fokozott ellenőrzést nem írtak elő egy ilyen köztudottan fertőzés veszéllyel járó beavatkozás után. 06-18 óra között a nappalos műszakban 2 lázmérés van jelölve, majd 18-06 óra között az éjjeles műszakban 1 lázmérés!
A nappalos nővér tanúvallomása szerint du. 16 óra tájban mérte a betegnél a 39,9 C magas lázat, rohant is hőmérővel a kezében az ügyeletes orvoshoz, aki csak lázcsillapítót rendelt, látható, hogy 1 ampulla Algopyrint és 1 ampulla Demalgonilt kapott a beteg im. ( izomba). Ezután a kontroll hője 39,5 C-ra ment le (a nővér szerint ez kb. 16.40-17.00 óra tájra tehető) mely még mindig MAGAS LÁZNAK számít, de itt úgy tűnik egy hosszú szünet következik. Vajon miért??????? Ha egy szülőnőnek ilyen magas lázat mérnek két alkalommal is egymás után, ráadásul volt az előzményben egy fertőzés veszéllyel járó méhűri betapintása ( SZAKMAI INDOK NÉLKÜL!!!), miért nem követte ezt rendszeres lázmérés???? Merthogy sajnos nem követte. Éjjelre leírnak ugyan egy 37,7C hőt, majd egy 38,5 C lázat, de nem derül ki innen, hogy ez pontosan mikor lett mérve! Hogy lehet elnézni ekkora trehányságot!Ráadásul a szakképzett nővér bejelöl összesen egy!!!!! pulzus mérést, de nyoma sincs, hogy az mikor és mennyi volt!!!Nemcsak az orvosnak , de a nővérnek is tudnia kell, mert tanulta, hogy egy lázas betegnél milyen fontos a testhő, pulzus, légzésszám, bevitt és ürített folyadék ellenőrzése, mérése, mindezek megfelelő dokumentálása!!! Nekik is tudniuk kell a pulzus és lázgörbe kereszteződésének fontosságáról, de nem foglalkoztak vele! Nem ellenőrizték a beteget a szakmai előírások szerint! És persze nem is dokumentáltak rendesen, nem vezették megfelelően a lázlapot sem. Pedig az iskolákban nem ezt tanították!!! Véletlen ez a nemtörődöm, semmittevő magatartás is vajon??? Mivel voltak annyira elfoglalva, hisz nejem aznap az egyedüli szülőnő volt tudtommal. Egy frissen szült ráadásul magas lázas szülőnőre ennyire képtelenek voltak figyelni??? Akkora megerőltetés lett volna, hogy rendszeresen mérjék a hőjét, pulzusát, légzésszámát??? Egyetlen vizelet mennyiség nem szerepel. Semmi nyoma, hogy mennyi folyadékot kapott! Ez minden, csak nem beteg megfigyelés!!! És a legnagyobb szégyen, hogy a bírók, szakértők szerint ma Magyarországon ez szakmailag teljesen elfogadott, természetes dolog. A lázas, majd vérző, hányó betegnél egyetlen vérnyomásmérés nem történik!!!! Ez is véletlen???? Az, hogy az eredeti ápolási lapon kaparásnyom van a 38,5 C láznál, az is véletlen??? Az is, hogy a rendőrségen úgy fénymásolják le ezt a lapot, hogy lehagyják róla a 39,5 C kontroll hőt??? Az is véletlen, hogy eltűnik a bíróságról az eredeti ápolási lap???? Úgy őszintén, kit akarnak hülyének nézni????
Az is jól látszik az ápolási lapon, hogy 04.45-re írnak be egy abrasiot, oda van írva a sürgős vérkép+ CRP kérése, és a beteg II. emeletre kerülése is!!! Nagyon durva, hogy előző nap 16 órától, másnap hajnal 4-ig eszükbe sem jutott egy egyszerű labor elvégzése! Fel sem merült bennük ilyen előzmények és szokatlanul magas lázak mellett a fertőzésnek még a gondolata sem! Szégyen az egész társaságra nézve!!! Jövő héten folytatjuk a dokumentumok és véletlenek további kielemzésével, természetesen szigorúan ragaszkodva a betegdokumentációhoz és tanúvallomásokhoz!
9.VÉLETLEN!
A lázlap vezetése a nővér feladata. Erre oktatásuk során nagy figyelmet szentelnek, hogy a lázlapon a légzés, vérnyomás, pulzus, és hőmérséklet görbéket hogyan kell vezetni. Nagyon úgy tűnik azonban, hogy a személyzet jelen esetben vagy hiányzott az órákról, és nem tudja, vagy trehánysága miatt nem végezte megfelelően a feladatát. Hatalmas probléma és hiányosság egy gyermekágyas esetében, hogy a lázgörbe mellett pulzusmérés, illetve pulzus görbe egyáltalán nem lett vezetve. Pedig a pulzus és a testhő együttes értékelésének óriási jelentősége van, persze csak akkor, ha mérik, mert ha nem, nem lesz figyelemfelhívó jel! Esetünkben egyértelműen látszik, hogy pulzus görbe NINCS!!! Mit olvashatunk le a lázgörbén? A szülőszobai felvételkor a beteg hője 36,8 C . Gyermekágyra helyezéskor 37,1 C! ( 13 óra 10 perc, ekkor RR120/80 Hgmm, vizelet nincs, vérzés norm. fundus:K/1 ) Rá három órára 16 óra tájban hirtelen 39,9 C magas láz, melyet jelöltek is a lázlapon. Erre Algopyrin és Demalgonil injekciót kapott, majd hője 39,5 C -ra csökkent, mely még mindig magas láz!!! Ez is látható ábrázolva a lázlapon.
És itt jön az utolsó 10. VÉLETLEN!
Szintén ábrázolva látható, hogy szinte egy időben mérnek a betegnél 39,5 C és 37,7 C –ot!!! Szakmailag ezt ki tudja megmagyarázni??? Hogy lehet egy - ugyanazon személynek egyszerre 39,5 és 37,7 C a hőmérséklete???? Ezután a lázlapon már csak a másnap hajnali 38,5 C van jelölve. Az is furcsa, hogy miért tér el az orvosi és a nővéri dokumentáció. Az ápolási lapon, és lázlapon 39,9 C , majd lázcsillapító után 39,5 C szerepel a nappalos nővérnél. Ezzel szemben az orvosi dokumentációban ugyanabban az időben 39,0 C és lázcsillapító után - kirendelt írásszakértővel megállapítva-!!! 17 óra 05 perckor 37,7 C szerepel. Ezután másnap hajnali 03óra 35 perckor van rögzítve az orvosnál a 38,5 C láz. A köztes időintervallumban semmi adat!!!! Se pulzus, se testhő, se vérnyomás, se betegvizsgálati státusz….stb. Ezeket mind megkövetelik a tankönyvek, de esetünkben nyoma sincs. A szakértők is nyilatkozták, hogy áttekinthetetlen, ellentmondásos a dokumentáció, ennek ellenére semmiféle következménnyel nem járt, a szakértők és bíróság szerint is a szakmai szabályok szerint jártak el az ellátók.
Mi ebből a tanulság?
- Ezek szerint nem fontos a gyermekágyasok pulzus, légzés, vérnyomás…vizsgálata.
- Nem szükséges a pulzusgörbe vezetése!
- Nem feltűnő, sőt egyenesen természetes, hogy egy betegnél egyszerre mérjenek 39,5 és 37,7 C kontroll hőt!
- Nem fontos a részletes dokumentáció! Különösen szövődményes lefolyású gyermekágyban. Kár azzal időt tölteni, úgysincs következménye, ha nincs ellenőrzés, dokumentáció.
- Egy magas lázas gyermekágyast 10és fél órán át nyugodtan magára lehet hagyni orvosi és nővéri ellenőrzés nélkül - a Vaszary Kolos Kórház, az eljáró bíróságok, és az általuk kirendelt orvosszakértők szerint!
A történet folytatódik csak más szereplőkkel.
Célunk mint civilek először is felhívni a társadalom figyelmét a következőkre!
….https://www.facebook.com/greiner.tamas/videos/2595617780666354/
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése